СИБО и метеоризм: когда бактерии размножаются не в том месте
Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБО) — одна из наиболее непонятых и недостаточно диагностируемых причин хронического вздутия живота и чрезмерного газообразования. Когда бактерии, которые в норме обитают в толстой кишке, колонизируют тонкую кишку, последствия для пищеварения становятся серьёзными — и нередко ошибочно приписываются синдрому раздражённого кишечника или пищевой непереносимости.
Что такое СИБО? Бактерии не на своём месте
Тонкая кишка — это среда, относительно бедная бактериями. У здоровых взрослых в ней содержится около 10³–10⁵ бактерий на миллилитр кишечной жидкости, тогда как в толстой кишке — 10¹¹–10¹² бактерий на миллилитр. Этот низкий уровень бактерий поддерживается несколькими защитными механизмами: желудочная кислота уничтожает большинство поступающих бактерий; желчь и ферменты поджелудочной железы обладают бактерицидным действием; кишечная моторика (мигрирующий моторный комплекс) смывает бактерии вниз между приёмами пищи; а илеоцекальный клапан служит физическим барьером, не позволяющим бактериям толстой кишки мигрировать вверх. Когда любой из этих механизмов нарушается, бактерии из толстой кишки могут в аномальных количествах заселить тонкую кишку. СИБО клинически определяется как наличие более 10⁵ колониеобразующих единиц на миллилитр проксимального содержимого тонкой кишки. Клинический спектр широк: от лёгкого, перемежающегося вздутия до тяжёлой мальабсорбции с потерей веса и дефицитом витаминов B12, D и жирорастворимых питательных веществ. По оценкам, СИБО поражает 6–15% здоровых взрослых и 30–85% пациентов с диагнозом «синдром раздражённого кишечника», что указывает на массовую гиподиагностику в общей популяции.
Почему СИБО вызывает чрезмерный метеоризм
Связь между СИБО и метеоризмом прямая и механистическая. В здоровом кишечнике пищевые углеводы эффективно всасываются в тонкой кишке ещё до того, как попасть в богатую бактериями толстую кишку. При СИБО бактерии в тонкой кишке встречают эти углеводы преждевременно и начинают ферментировать их прямо на месте, производя аномально большие объёмы водорода, метана и углекислого газа в месте, не предназначенном для таких объёмов. Результат — быстрое, тяжёлое вздутие и растяжение живота, появляющиеся через 15–60 минут после еды, намного раньше симптомов нормальной колонической ферментации. Два основных типа СИБО дают разные газовые профили: водород-доминирующий СИБО, при котором ферментация производит преимущественно водород, как правило, вызывает жидкий стул и диарею, так как водород ускоряет транзит кишечного содержимого. Метан-доминирующий СИБО — нередко теперь классифицируемый как кишечное избыточное размножение метаногенов (ИМО) — вызывает запор, поскольку метан напрямую замедляет моторику кишечника. Оба типа сопровождаются значительным газообразованием и вздутием живота. Третий вариант, сероводород-доминирующий СИБО, выявлен позже всего и печально известен особенно зловонными газами.
Диагностика: водородный дыхательный тест
Прямая диагностика СИБО потребовала бы забора жидкости из тонкой кишки посредством эндоскопии — инвазивной, дорогостоящей и малодоступной процедуры. Водородный дыхательный тест предлагает неинвазивную альтернативу, ставшую стандартом в гастроэнтерологической практике. Пациент голодает ночь, затем выпивает раствор сахара — обычно глюкозы или лактулозы — и выдыхает в коллекционные мешки с регулярными интервалами (каждые 15–30 минут) в течение двух-трёх часов. Если бактерии в тонкой кишке ферментируют сахар, образовавшийся водород или метан всасывается через стенку кишечника, поступает в кровоток и выдыхается через лёгкие, создавая аномально ранний пик в концентрации газов в выдыхаемом воздухе. Повышение уровня водорода на ≥20 частей на миллион (ppm) в течение 90 минут считается диагностическим критерием СИБО по большинству международных руководств. Глюкозный тест имеет более высокую специфичность, но выявляет лишь проксимальный СИБО; лактулозный тест охватывает более широкий диапазон, но даёт больше ложноположительных результатов. Измерение метана, теперь рутинно включённое в современные наборы для дыхательного тестирования, позволяет выявить метан-продуцирующий вариант.
Лечение и проблема рецидивов
Стандартная терапия первой линии при СИБО — антибиотикотерапия, чаще всего рифаксимином — неабсорбируемым антибиотиком, действующим исключительно в просвете кишечника без поступления в системный кровоток. Это свойство делает его чрезвычайно безопасным, одновременно защищая более широкую экосистему кишечника. Рифаксимин обеспечивает симптоматическую ремиссию примерно в 60–80% случаев. При метан-доминирующем СИБО сочетание рифаксимина со вторым антибиотиком (как правило, неомицином или метронидазолом) даёт значительно лучшие результаты. Ключевая проблема ведения СИБО — рецидив: без лечения основного механизма, обусловившего развитие СИБО, частота рецидивов достигает 40–50% в течение девяти месяцев после успешного лечения. Предрасполагающие состояния включают гипохлоргидрию (пониженная кислотность желудка, нередко вызванная приёмом ингибиторов протонной помпы), нарушения моторики кишечника (как при диабете или склеродермии), анатомические аномалии — стриктуры или дивертикулы, а также иммунодефициты. Диетические стратегии — в первую очередь диета с низким содержанием FODMAP и элементная диета — способны существенно снизить симптомы, не устраняя при этом сам избыточный рост. Роль пробиотиков при СИБО остаётся действительно спорной: некоторые данные указывают на то, что богатые лактобациллами пробиотики могут усугублять водород-доминирующий СИБО, повышая ферментативную нагрузку в и без того перегруженной среде.
Знаете ли вы?
- СИБО определяется как более 10⁵ бактерий на миллилитр жидкости тонкой кишки — в толстой кишке их 10¹¹, а в тонкой должно быть намного меньше.
- Водородный дыхательный тест диагностирует СИБО неинвазивно: бактерии в тонкой кишке вырабатывают водород, который поступает в лёгкие и выдыхается.
- Метан-доминирующий СИБО (также называемый ИМО) вызывает запор, поскольку метан напрямую замедляет кишечную моторику.
- Рифаксимин, основной антибиотик при СИБО, не всасывается — он воздействует на бактерии в просвете кишечника, не попадая в кровоток.
Интересный факт
Термин «СИБО» вошёл в медицинский мейнстрим лишь около 2000 года, хотя само состояние было описано ещё в 1966 году Donaldson'ом, наблюдавшим пациентов с «синдромом слепой петли» — возникавшим вследствие хирургических обходных анастомозов, создававших застойные сегменты кишечника, где бактерии могли бесконтрольно размножаться. Изменились не болезнь, а диагностические инструменты: современный водородный дыхательный тест позволяет поставить окончательный диагноз за один амбулаторный визит — вместо операции.
Источники
- Ghoshal, U.C. et al. (2017). Small Intestinal Bacterial Overgrowth and Irritable Bowel Syndrome. Journal of Gastroenterology and Hepatology.
- Pimentel, M. (2016). Evidence-based management of irritable bowel syndrome with bacterial overgrowth. American Journal of Gastroenterology.
- Rezaie, A. et al. (2017). Hydrogen and Methane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders. American Journal of Gastroenterology.