SIBOと腸内ガス：細菌が間違った場所で増殖するとき
小腸内細菌異常増殖症（SIBO）は、慢性的な腹部膨満感と過剰な腸内ガスの原因として最も誤解され、見過ごされている疾患のひとつです。通常は大腸に生息する細菌が小腸に定着すると、消化器系への影響は深刻となり、過敏性腸症候群や食物不耐症として誤診されることも少なくありません。
SIBOとは？細菌が間違った場所にいる状態
小腸は比較的細菌の少ない環境です。健康な成人では腸液1ミリリットルあたり約10³〜10⁵個の細菌が存在しますが、大腸では10¹¹〜10¹²個に上ります。この低い細菌数を維持するために、いくつかの防御機構が働いています。胃酸はほとんどの細菌を死滅させ、胆汁と膵酵素には殺菌作用があり、腸の蠕動運動が食間に細菌を下方へ押し流し、回盲弁が物理的な障壁として機能します。これらの機構のいずれかが破綻すると、大腸の細菌が異常な数で小腸に定着する可能性があります。SIBOは近位小腸吸引液1ミリリットルあたり10⁵個以上の細菌が存在する状態として定義されます。臨床スペクトルは広く、軽度の膨満感から、体重減少やビタミンB12・D欠乏を伴う重度の吸収不良まで及びます。SIBOは健常成人の6〜15%、過敏性腸症候群患者の30〜85%に存在すると推定されています。
SIBOが過剰なガスを引き起こす理由
SIBOと腸内ガスの関連は直接的かつ機械的です。健康な腸では、食事由来の炭水化物は細菌が豊富な大腸に到達する前に小腸で効率よく吸収されます。SIBOでは、小腸内の細菌が炭水化物に早期に接触し、その場で発酵を始め、異常に大量の水素、メタン、二酸化炭素を産生します。その結果、食後15〜60分で急速かつ重篤な腹部膨満が生じます。水素優位型SIBOは水素が腸の通過を促進するため、一般的に下痢を引き起こします。メタン優位型SIBO——腸内メタン菌異常増殖症（IMO）とも分類される——はメタンが腸の蠕動を直接遅くするため、便秘を引き起こします。第三の変異型である硫化水素優位型SIBOは、特に悪臭のするガスを産生することで知られています。
診断：水素呼気試験
水素呼気試験は内視鏡検査に代わる非侵襲的な代替手段として、消化器内科の標準的な検査となっています。患者は一晩絶食した後、糖溶液（通常はグルコースまたはラクツロース）を飲み、2〜3時間にわたって定期的に採取用の袋に呼気を吹き込みます。小腸内の細菌が糖を発酵させると、生成された水素またはメタンが肺を通じて呼気中に排出され、呼気ガス濃度が異常に早い時点でピークを示します。90分以内に水素が20ppm以上上昇した場合、SIBOと診断されます。グルコース試験は特異度が高いが近位SIBOのみを検出し、ラクツロース試験はより広い範囲をカバーしますが偽陽性が多くなります。
治療と再発という課題
SIBOの標準的な第一選択治療は、リファキシミン——腸管内腔でのみ作用する非吸収性抗菌薬——による抗菌薬療法です。リファキシミンは症例の約60〜80%で症状の寛解をもたらします。メタン優位型SIBOでは、リファキシミンと第二の抗菌薬の併用がより優れた結果をもたらします。SIBO管理における主要な課題は再発です。根本的なメカニズムを治療しなければ、治療成功後9ヶ月以内に再発率は40〜50%に達します。素因となる状態には、低胃酸症（プロトンポンプ阻害薬による場合が多い）、腸蠕動障害、解剖学的異常、免疫不全などがあります。低FODMAP食は症状を大幅に軽減できますが、異常増殖自体を消失させることはできません。
ご存知でしたか？
- SIBOは小腸液1ミリリットルあたり10⁵個以上の細菌が存在する状態と定義されます——大腸では10¹¹個ですが、小腸はその数千倍も少ない状態が正常です。
- 水素呼気試験は非侵襲的にSIBOを診断します：小腸内の細菌が水素を産生し、それが肺に達して呼気として排出されます。
- メタン優位型SIBO（IMOとも呼ばれる）は、メタンが腸の蠕動運動を直接遅くするため便秘を引き起こします。
- SIBOの主要な抗菌薬であるリファキシミンは吸収されません——血液中に入ることなく腸管内腔の細菌に作用します。
豆知識
SIBOという用語が医学的な主流に入ったのは2000年頃ですが、この状態は1966年にすでにDonaldsonによって盲管症候群の患者で記述されていました。現代の水素呼気試験により、手術ではなく一回の外来受診で確定診断が可能となっています。
出典
- Ghoshal, U.C. et al. (2017). Small Intestinal Bacterial Overgrowth and Irritable Bowel Syndrome. Journal of Gastroenterology and Hepatology.
- Pimentel, M. (2016). Evidence-based management of irritable bowel syndrome with bacterial overgrowth. American Journal of Gastroenterology.
- Rezaie, A. et al. (2017). Hydrogen and Methane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders. American Journal of Gastroenterology.